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第
章
地域包括ケ
システ
の実現
．出雲市の地域包括ケ
地域包括ケ システ の概念
い 住 慣 地域や家庭 心 暮 い 思 い
高齢化 進 増え 療や 護 ニ 対応 く
高齢化 伴い増加 人暮 や認知症高齢者 支え 見 い 役割 誰
う 果 大 課題 い
う 状況 い 護 必要 状態 認知症 住 慣 地域
自 い暮 人生 最期 う 行政 療 護 福祉関係
者 住民 体 必要 支援 サ ビ 目 く提供 体制 く
進 いく 地域包括
う 住 慣 住 い 中心 適 護予防 生活支援
利用 必要 応 療 護 う 住民 人
関係 団体 組織 自 役割 果 地域 支え合う 組
く あ 専門職 目 い支援 加え 地域 見 組
地域 組 地域組織 組 く 合い等 連携や 高齢者 積極的 社会参加
活躍 環境 く 必要
高齢者 地域 い 自立 生活 送 う 地
域住民や地域 多様 主体 事 参 役割 持 支え合い 世代や
35 出雲市 地域包括
地域包括ケ の取組の方向性
地域包括 地域 中 あ い 市全体 機能 構 要素 あ
護 療 予防 生活支援 住 い 以外 様々 政策項目 い
現状 課題 把握 課題解決 あ 効 範 及 対応 関係者 設定
関係者 課題 共 解決 方向性 い 合意 得 関係者 能
行動 ネッ ワ 行動 課題解決 動く 課題解決 動 関係
者 共 理解 行動体制 見え 化 評価 検証 行う 等
必要 考え Ｐ Ａサ 推進
本市 い 政策項目 範 次 う 設定 層的 役割 果
政策項目ご 範囲設定
○介護予防 生活支援 高齢者 生 い く ヷ見守 等･･･コミュニテ センタヸ単位
市内43地区
○介護サヸビ 基盤 整備等･･･日常生活圏域単位 概 中学校区 15圏域
○相談 付け ケ マネ ャヸ支援 権利擁護支援等･･･旧自治体単位 7地域
○政策形成 施策 総合調整等･･･市全域
地域包括ケ システ の構築
護予防や生活支援 見 等 い コ ュニ ンタ 小地域 単位
課題解決 住民 情報発信 情報共 行い 住民や関係機関 包括的
ネッ ワ 構築 い
地域 会議 定期的 開催 個別 支援 行う 高齢者 ニ や地域
課題 把握 関係者 共 地域 実態 即 社会資源 開発や 地域課題
解決 向 護保険運営協議会等 検討 い 住 慣 地域 心
暮 う 自 互 共 公 組 合わ 地域包括 体制 整備
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コ ュニテ センタ 単位の活動例
高浜地区の取組
高浜地 地 社会福祉協議会 中心 高齢者や子 見 活動 行わ い
民生委員児童委員協議会 自治委員 協力 災害時支援者 帳 作 い
(2013) 認知症 住 慣 地域 心 暮
う 市 認知症支援ネッ ワ 推進 地 活動 住民や関係機関 行政
協働 地域包括 組 推進 い
組織 立 上
高浜地 活動
認知症 理解 普及啓発
認知症サ タ 養 講 開催 保育園保育士 保護者
高浜小学校 生児童 学習発表会 学習 果 発表 出前講 開催
内会
慶人会 高齢者ふ あいサロン 認知症講演会 開催
高浜小学校学習発表会 様子
見 活動
内 見 ネッ ワ 活動 認知症や独居 方等 見 体制 く
救急キッ 救急 療情報 活用 独居 高齢者世帯 見
認知症予防活動
．地域ケ
会議の推進
出雲市におけ 地域ケ 会議のあ 方
地域 会議 市 高齢者あ 支援 ンタ 主体 地域包括
実現 向 手段 次 開催 い
地域 個別会議
個別事例 課題検討 目的 地域 会議
個別 検討 通 ネ 支援等 行う会議
高齢者あ 支援 ンタ 民生委員や 護関係者等 参加い 困難
事例等 個別 課題解決 必要 応 開催
個別 検討 通 地域課題 抽出
自立支援 向 ネ ン 検討 会議
市 高齢者あ 支援 ンタ 連携 ネ ハビ
ョン専門職や栄養士 歯科衛生士 薬剤師等 参 地域 会議 毎 開催
自立支援及 化防止 向 ネ ン 検討
地域 推進会議
護保険運営協議会 及 部会 護給付部会 地域支援部会 認知症高齢者
支援強化検討会 在宅 療 護連携推進連絡会議
個別 通 明 地域課題 い 必要 応 護保険運営協
議会等 議論 関係者間 課題 共 解決 道筋 探 研修会や情報交換会 通 ネ 支援 行う会議
ネ 対象 研修や情報交換 行う機会 定期的 確保 支援
自立支援 向 地域 会議 様子
あ ん し ん 支 援 セ ン タ ー
理
学
療
法
士
栄
養
士 歯
科
衛
生
士
作
業
療
法
士 薬
剤
師 保
健
所
ケ
ア
マ
ネ
市
市 あ
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関係機関 関係者との連携
地域 会議 個別 検討 研修会や意見交換会 出雲地域 護支援専門員協会
出雲地域 護サ ビ 事業者連絡会 島 県薬剤師会出雲支部 出雲地 歯科衛生士会 出雲
．高齢者あんしん支援センタ
の機能強化
本市 地域包括 推進 うえ 最 基幹的 役割 担う 高齢者あ 支援
ンタ
高齢者あ 支援 ンタ 保健師 社会福祉士 主任 ネ 等 専門職員
配置 高齢者 相談窓口機能 権利擁護機能 ネ 支援機能 護予防
ネ ン 機能等 担う機関 護保険事業計 既 4期 12 間 わ 活動実績 あ ネ や 護サ ビ 事業所 定 信頼関係 築い
信頼関係 維持 後 更 周知活動 地域活動 中 機
能 発揮 いく 必要
特 29 (2017)4 開始 護予防 日常生活支援総合事業 総合事業
自立支援 向 ネ ン 支援や地域 会議 課題抽出機能 強化
護予防や健康 く 組 住民主体 集い 場 運営や立 上 支援 い 地
域包括 構築 向 組 高齢者あ 支援 ンタ 求 い
本計 期間 高齢者あ 支援 ンタ 体制及 強化 機能 次
あ 地域包括 いう地域 く 推進 担う中 機関 相談 必要
技術や知識 習得 積極的 地域 出向 療 護関係者や民生委員等
情報 共 連携 以上 住民や関係機関 信頼 う活動
い
市 高齢者あ 支援 ンタ 連携体制 い 定期的 高齢者あ 支援
ンタ 業務状況 把握 地域包括支援 ンタ 運営検討会や職種 連絡会 運
営等 関 状況や課題 共 連携
高齢者あ 支援 ンタ 運営状況等 情報 護サ ビ 情報公表
公表 い
配置及び体制
高齢者あ 支援 ンタ 配置及 人員体制 い 次
基本的 第6期 護保険事業計 考え方
高齢者あ し 支援センタヸ 配置及び人員体制
〇市 出雲市社会福祉協議会へ運営 委託
※出雲市社会福祉協議会 第2次出雲市地域福祉活動計 に基 ㆰ民活動 主体に据え
た地域コミュニテ 構築に し 組 い また ㆰ民参加型 ボランテ 活動
い も権利擁護センタヸ 等 権利擁護活動にも積極的 あ 地域包括支援センタヸ
運営主体 し 適切 あ
〇センタヸ 7 所 出雲 統括センタヸ 田ヷㆱ田ヷ多伎ヷ湖陵ヷ大社ヷ斐川 サブセ
ンタヸ
〇各センタヸ 担当エリ 旧市 単位
〇保健師ヷ主任ケ マネ ャヸヷ社会福祉士 三職種 配置 国 基準に
※国 基準：担当エリ 高齢者数3,000～6,000人に 三職種各1名
※ 成29 (2017)9月末時点 三職種1人当た 高齢者数約1,800人×三職種=5,400人
〇介護予防ケ マネ メント 担うケ マネ ャヸ 配置 介護予防ヷ日常生活支援総合事業
進捗状況等に 適宜判断
41 強化すべき機能
地域 会議 強化
ネ 支援等 行 い 個別 検討 地域 会議 い
護サ ビ 事業者 ほ 必要 応 療関係者 開業 等 や地域 福祉関係者 民
生委員等 参加い 困難事例等 解決
市 連携 自立支援 向 ネ ン 検討 地域 会議 開催
高齢者 自立及 化防止 支援
市内 ネ 対象 資質 向上やネッ ワ く 目的 研修や
情報交換 行う地域 会議 定期的 開催 い
上記 う 組 通 政策項目 課題や地域 課題等 把握 抽出
護予防や健康 く 組 住民主体 集い 場 推進
護予防教室 修了者会等 住民 自主活動 運営や立 上 支援 組
ハビ ョン専門職等 住民主体 集い 場 支援 推進
総合相談
高齢者支援 行う中 並行 家族 支援 必要 複合的 課題 相
談 増加 い 対応 職員 資質向上や関係機関 連携
推進 相談窓口 機能強化 生活支援体制構築 向 組
28 (2016) 出雲市社会福祉協議会 配置 い 生活支援コ ネ タ
情報 共 連携 生活支援体制 構築 向 組 い 護予防 日常生活支援総合事業 対応
要支援認定者や事業対象者 対 自立支援 向 ネ ン 組
認知症 推進
認知症 人や 家族 相談 寧 対応 い
28 (2016) 設置 認知症 早期発見 早期対応 行う認知症初期集中支援
